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DOCUMENTO CLÍNICO Uso por profissional habilitado

DOCUMENTO MÉDICO

RECEITUÁRIO MÉDICO

Paciente Identificação complementar

Local e data

ASSINATURA E CARIMBO MÉDICO

SUS • Sistema Único de Saúde
Ministério da Saúde

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Identificação do Estabelecimento de Saúde

1 — Nome do estabelecimento solicitante 2 — CNES

3 — Nome do estabelecimento executante 4 — CNES

6 — Nº do prontuário

Identificação do Paciente

5 — Nome do paciente 7 — Cartão Nacional de Saúde

8 — Data de nascimento

9 — Sexo

Masculino Feminino

10 — Raça/cor 10.1 — Etnia

11 — Nome da mãe 12 — Telefone de contato 14 — Telefone alternativo

15 — Endereço (rua, nº e bairro) 16 — Município de residência 17 — Cód. IBGE 18 — UF 19 — CEP

Justificativa da Internação

20 — Principais sinais e sintomas clínicos

21 — Condições que justificam a internação

22 — Principais resultados de provas diagnósticas

23 — Diagnóstico inicial 24 — CID-10 principal 25 — CID-10 secundário 28 — Causas associadas

Procedimento Solicitado

27 — Descrição do procedimento solicitado 28 — Código do procedimento

29 — Clínica 30 — Caráter da internação

31 — Documento

CNS CPF

32 — Nº CNS/CPF do profissional

33 — Profissional solicitante/assistente 34 — Data da solicitação 35 — Assinatura, carimbo e registro

Causas Externas (Acidentes ou Violências)

36 — Acidente de trânsito 37 — Acidente de trabalho típico 38 — Acidente de trabalho no trajeto

39 — CNPJ da seguradora 40 — Nº do bilhete 41 — Série 42 — CNPJ da empresa

Autorização

46 — Nome do profissional autorizador 47 — Cód. órgão emissor 52 — Nº da AIH

48 — Documento

CNS CPF

49 — Nº CNS/CPF do autorizador 50 — Data da autorização 51 — Assinatura, carimbo e registro

PRÉVIA DO MODELO

Receituários

RECEITUÁRIO MÉDICO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

PRESCRIÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDORuso da farmácia

Formulário estruturado